11月20日，國家醫保局官網正式公布《國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規范》（以下簡稱《技術規范》）和DIP病種目錄庫（1.0版)（以下簡稱《病種庫》），為區域點數法總額預算管理和按病種分值付費試點工作提供了有力的技術指導支撐。

  

梳理可以發現，《技術規范》明確了DIP的數據基礎及適用條件，闡明了DIP及分值付費的原理與方法，確定了分值計算及醫?；鸾Y算的具體方法，提出了醫保監管、監測評價的具體要求。而《病種庫》則體現了DIP分組的基本規則，其將主目錄區分為核心病種近11553組，綜合病種2499組。  

基于大數據的DIP分值付費  

作為傳統病種付費升級、基于大數據的DIP分值付費，其核心是《病種庫》的科學制定。根據《病種庫》的編制說明，該目錄庫以上海、廣州等地區的前期工作為基礎，另外篩選東、中、西部具有典型代表性的10個省市數據作為補充，匯聚成近6000萬數據的樣本，總計涉及醫療服務費用近7000億元，各地數據覆蓋時間段不盡相同，最長從2013年至今，初步形成了可代表全國典型地區的醫療服務數據樣本。  

據悉，通過對數據融合清洗，剔除缺少疾病診斷的病例、手術操作記錄異常的少量病例，使用醫保版疾病診斷編碼前4位和手術操作編碼進行聚類，基于疾病與治療方式的共性特征組合分組，形成主目錄。以15例為病例數量臨界值，將主目錄區分為核心病種近11553組，綜合病種2499組。  

按照要求，各試點城市需報送近3年歷史數據，由首都醫科大學國家醫療保障研究院（以下簡稱“醫保研究院”）基于真實數據形成各試點城市版本的DIP目錄庫。各試點城市獲取本地版DIP目錄庫后，可結合本地實際疾病特征與臨床特點，按技術規范要求，經過充分論證后，用于DIP試點工作，支撐醫保支付、基金監管、醫院管理等方面的應用。其中，分組規則須與國家DIP目錄庫（1.0版）一致，每個城市的病種數量可以不相同。  

值得注意的是，醫保研究院也將在此基礎上，基于試點城市的DIP目錄庫和醫療機構運行數據，逐步對DIP目錄庫進行優化更新，建立兼顧全國各地疾病與治療共性特征及個體差異的DIP目錄標準及應用體系，進一步提升DIP的全面性以支撐在全國的應用推廣。  

試點地區明年年底前全部進入實際付費  

為推進醫保支付方式改革，提高醫療服務透明度，提升醫?；鹗褂眯?，10月19日，國家醫保局印發了《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》。隨后在11月4日，按病種分值付費的71個試點城市正式公布，進展之快超出業界預期。按照國家醫保局要求，將用1-2年的時間，將統籌地區醫?？傤~預算與點數法相結合，實現住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式改革。  

在業界看來，大力推進大數據應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，是建立管用高效的支付機制的重要路徑。但不得不承認的是，支付方式改革的難點是探索發現合理的醫療服務成本，形成醫療服務資源配置標準。  

但進入大數據時代，我國的制度優勢使得醫保醫療數據充分集聚，為病種組合的“隨機”“均值”奠定了基礎條件?！都夹g規范》指出，按病種分值付費改變了樣本推算總體的仿真、預測乃至精算模式，利用真實、全量數據客觀還原病種的疾病特征及醫療行為，通過對疾病共性特征及個性變化規律的發現，建立醫療服務的“度量衡”體系，較為客觀的擬合成本、計算分值、結算付費，形成對醫保支付方式改革的重要技術支撐。  

業界普遍認為，DIP在理念和操作方法上，符合國情、客觀反映臨床現實，適用于醫保治理、衛生改革、公立醫院管理等諸多領域，具有公開、透明的現代管理特性，可借此推動醫藥衛生治理體系和治理能力的現代化，推動醫?；鹗褂门c區域衛生、醫院發展間的平衡。  

不過，《技術規范》也指出，DIP是醫保、醫療大數據的挖掘利用，在分組方法、實施路徑等方面實現了理論和方法的創新，有待于在實際運用中進一步完善。根據國家醫保局接下來的安排，2020年12月，各試點城市使用實時數據和本地化的分組方案實行預分組，做好付費技術準備工作。自2021年3月起，根據試點地區技術準備和配套政策制訂情況，具備條件的地區備案后可以先行啟動實際付費；而2021年年底前，全部試點地區進入實際付費階段。  

有分析人士指出，無論是DRGs還是DIP，藥品和檢測將成為成本中心，對治療效果可有可無的輔助用藥、臨床價值不明確的中成藥、抗生素等品種都會在量上進一步出清。對實際臨床中使用意義不大的，價格過高的產品是利空；而對國產的高性價比的創新藥是存在機會的，會一定程度上加速進口替代的過程，留給企業轉型升級的時間相當有限。

■編輯 陳雪薇

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